Onverklaard onvruchtbaar: en dan?

Wanneer je fysieke klachten hebt, ga je naar de dokter. Die vertelt wat er aan de hand is en lost het vervolgens op. Tenminste, dat verwacht je. Helaas wordt er in veel gevallen geen reden voor de klachten gevonden, wat ‘idiopatisch’ of ‘onverklaard’ heet. Tja… wat dan?

In onze beleving is de dokter alwetend. De mensheid beschikt over meer medische kennis, soorten medicijnen en medische apparatuur dan ooit tevoren om te onderzoeken wat er mis is met een patiënt en het behandelen van de kwaal. “Natuurlijk kan de dokter wel achterhalen wat de reden is voor mijn pijn”, denken we dan. Nou… helaas is dat wat te optimistisch: er zijn immers ontzettend veel mogelijke redenen. Vaak kunnen we de oorzaak niet met zekerheid vaststellen. En als we de oorzaak niet weten, dan weten we ook niet hoe het op te lossen. Wat moet de dokter dan?

In mijn vorige post schreef ik over zwangerschapskansen en subfertiele koppels, die na een jaar proberen nog niet zwanger zijn. In deze post wil ik verder ingaan op het diagnostisch proces en in het bijzonder de groep met patiënten bij wie niets gevonden kan worden: ‘onverklaarde’ subfertiliteit.

Wanneer naar het ziekenhuis?

Zwanger worden is een kans; geen zekerheid. Vergelijk het maar met het gooien met een dobbelsteen. Iedere eisprong is een worp en alleen als je zes gooit vindt er bevruchting en implantatie plaats. Met een gemiddelde van 20 procent kans per eisprong verwacht je  dat de meeste koppels er ongeveer 1/0,20 = 5 maanden over doen. Maar als het niet lukt, dan volgt op een gegeven moment die vervelende vraag: “is er iets met ons aan de hand waardoor het niet lukt”?

In de fertiliteit werken we met een tijdsgrens van één jaar: na dat jaar proberen kan je worden doorverwezen naar een fertiliteitskliniek voor een controleonderzoek. Een jaar proberen is lang genoeg om het herhaaldelijk een kans te geven, en niet zo lang dat koppels onnodig door blijven gaan met proberen. Dit overkomt jaarlijks één op de acht koppels, oftewel 12,5 procent.

Het controleonderzoek leidt tot vier mogelijke diagnoses.

1. Verstoorde eisprong

De eerste is dat de vrouw geen eisprong heeft, of dat deze onregelmatig is. Zonder eisprong natuurlijk geen bevruchting. Een voorbeeld hiervan is een verstoorde hormoonspiegel. Daaruit volgt logischerwijs: de oplossing is een medicijn die de hormoonspiegel reguleert, wat relatief eenvoudig is!

2. Geblokkeerde eileiders

De tweede is dat de eileiders van de vrouw geblokkeerd zijn, waardoor de eicel vanaf de eierstok niet door kan reizen naar de baarmoeder. Een voorbeeld hiervan is een geschiedenis van chlamydia in de eileider, waarbij er littekenweefsel ontstaat tijdens de genezing. Dit weefsel is de blokkade. De oplossing is in-vitro fertilisatie (IVF): de eicel wordt uit de eierstok gehaald, in het lab samengebracht met zaadcellen en het resulterende embryo wordt in de baarmoeder teruggeplaatst. Dit slaat de eileider als het ware over: ook dat werkt uitstekend!

3. Gebrek aan (goede) zaadcellen

De derde is dat de man weinig of geen zaadcellen aanmaakt, of van verminderde kwaliteit, waardoor er ook geen bevruchting kan plaatsvinden. Een mogelijke oorzaak kan genetisch zijn. De oplossing bij een vermindere zaadcelkwaliteit kan zijn om het zaad te ‘wassen’ en dan het concentraat in te spuiten in de baarmoeder: inseminatie. Wanneer een man amper zaadcellen aanmaakt, is het nodig om zaadcellen via een ingreep uit de teelballen te halen. Vervolgens kan een variant van IVF worden uitgevoerd (ICSI) waarbij één zaadcel in direct contact wordt gebracht met de eicel: effectief wanneer er weinig zaadcellen beschikbaar zijn!

4. Onverklaarde subfertiliteit

En de vierde en laatste is wanneer de vorige drie glasheldere oorzaken uitgesloten zijn en het verhaal eigenlijk ophoudt. Dit noemen we onverklaarde subfertiliteit en die omvat ongeveer 40 procent van de subfertiele koppels. Vrij veel dus! Maar hoe ziet die groep er dan uit? En wat kunnen we hen aanbieden, gegeven dat we de oorzaak niet weten?

Onverklaarde subfertiliteit

Wat voor oorzaken vallen er verder nog aan te wijzen als hormonen, eileiders en zaadcellen in orde lijken te zijn? Eigenlijk weten we dat niet. Wat we wel weten, is dat er een grote variatie is in zwangerschapskansen tussen koppels. Ik noemde eerder het gemiddelde van 20 procent, maar dit loopt eigenlijk van nul tot 60 procent! Zie Figuur 1 hoe dit er ongeveer uit ziet.

Figuur 1. Variatie in zwangerschapskansen van nul tot 60% per eisprong.

Deze variatie maakt het wat ingewikkeld, we weten immers niet van een individu hoe het zit, en wat we dan het beste kunnen doen. Wat we wel weten is dat de overkoepelende groep ‘onverklaarde’ subfertiliteit bestaat uit drie subgroepen.

De eerste zijn de pechvogels. Zoals ik eerder schreef, kan het gebeuren dat koppels met normale zwangerschapskansen een jaar lang geen ‘zes’ gooien met de dobbelsteen. Er is niets met hen aan de hand en naar verwachting zullen ze snel natuurlijk zwanger worden na het controleonderzoek.

Daarnaast zijn er koppels die helaas onvruchtbaar lijken te zijn, en dus een kans van nul hebben. Afgezien van de totale afwezigheid van zaad- en eicellen, zijn de oorzaken hiervoor onbekend. Hoe langer een groep koppels probeert om zwanger te worden, hoe groter het aandeel onvruchtbare koppels zal zijn in het overblijfsel van deze groep.

Tenslotte zijn er koppels die niet onvruchtbaar zijn, maar wel lagere zwangerschapskansen hebben dan de ‘rest’. Deze koppels met lagere zwangerschapskansen, gemiddeld zo’n 9 procent i.p.v. 20 procent, zijn de ‘echte’ subfertielen!

Stel je voor dat de gehele groep onverklaarde subfertiliteit bestaat uit 8 procent pechvogels, 20 procent onvruchtbare koppels en de rest, 72 procent, subfertiele koppels. De gemiddelde kans is dan (0,08 x 0,20 + 0,20 x 0 + 0,72 x 0,09) x 100 = 8%. De groep in zijn geheel heeft een gemiddelde kans van 8 procent per eisprong, maar tussen de groepen zijn er flinke verschillen, en tussen individuen nog grotere verschillen!

Zie Figuur 2 voor een overzicht van dit principe, de drie groepen.

Figuur 2. Grof overzicht van de drie subgroepen binnen de groep onverklaarde subfertiliteit.

Het klinisch dilemma is dat, bij het ontbreken van een duidelijke oorzaak, het ook onduidelijk is welke behandeling plaats moet vinden. Misschien dat alledrie de mogelijke behandelingen, namelijk de hormoonspiegel reguleren, inseminatie en IVF/ICSI, niet per se een oplossing bieden. Als het probleem bijvoorbeeld een onbekend gen is waardoor implantatie van embryo’s onmogelijk is, dan doen al deze behandelingen geen fluit…

In de kern is het probleem met onverklaarde subfertiliteit dat de dokter, met onze huidige kennis, geen onderscheid kan maken tussen deze drie groepen. Dat wordt alleen duidelijk als ze het langer proberen. Daarom worden deze koppels vaak gevraagd nog eens 6 tot 12 maanden te proberen. De pechvogels zijn waarschijnlijk snel zwanger, die hebben geen behandeling nodig, en voor de onvruchtbaren maakt het niet uit.

Helaas weten we anno 2021 dus niet altijd wat er achter fysieke klachten schuilgaat, en wat we eraan kunnen doen. Idiopatische of onverklaarde ziektes zijn dus niet alleen erg vervelend voor de patiënt, maar ook voor de behandelend arts. Zonder diagnose kan er eigenlijk geen juiste behandeling worden gekozen en vervalt het behandeltraject in een serie probeersels, veelal om symptomen te bestrijden. Voor veel patiënten is dit een frustrerend proces, zeker als hen een behandeling wordt ontzegd omdat er geen duidelijke medische indicatie voor is. Hopelijk helpt deze post om in te zien dat er dus ook goede redenen zijn om bij sommige idiopatische kwalen gewoon een tijdje ‘niets te doen’, zoals wat langer proberen bij onverklaarde subfertiliteit.

Verder lezen

Voor meer informatie en een luisterend oor kun je terecht bij de patientenvereniging Freya voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen: www.freya.nl

Daarnaast ook bijvoorbeeld Stichting Pijn-Hoop voor patiënten met chronische pijn, wat helaas vaak idiopatisch is: https://www.pijn-hoop.nl/

Bronnen

1. Evers JL. Female subfertility. Lancet 2002;360:151-9.

2. te Velde ER, Eijkemans R, Habbema HD. Variation in couple fecundity and time to pregnancy, an essential concept in human reproduction. Lancet 2000;355:1928-9.

3. Wang R, van Eekelen R, Mochtar MH, Mol F, van Wely M. Treatment strategies for unexplained infertility. Semin Reprod Med 2020;38:48-54. https://doi.org/10.1055/s-0040-1719074

Hoofdfoto: pxfuel.com

Rik van Eekelen

Epidemioloog, methodoloog en/of statisticus, afhankelijk van wie het vraagt. Mijn interesses zijn survival analyse, causaliteit en voorspellende modellen en ik pas deze toe in de voortplantingsgeneeskunde. Het enige wat telt in klinisch onderzoek, is de onderzoeksvraag.

Add comment

To the VVSOR website