Zwangerschap voorspellen (1)

Als je zwanger wilt worden maar het lukt niet, dan kan dat erg frustrerend en verwarrend zijn. Nu is het zo dat wij mensen een relatief lage zwangerschapskans hebben, lager dan je zou denken (daarover meer in deze post). En zelfs als het na een jaar proberen nog niet is gelukt en je in aanmerking komt voor tests (subfertiel heet dat, zie ook deze post), dan hoeft er niet altijd wat ‘mis’ te zijn. Ongeveer 40 procent van de subfertiele koppels valt in deze groep van onverklaard subfertiel, ook wel idiopatisch genoemd. Dit zijn de koppels waar na de tests geen duidelijke reden voor hun subfertiliteit kan worden gevonden. Sommigen lukt het later alsnog via de natuurlijke weg, dus het dilemma is: gaan we behandelen of niet? Is dit nodig? Het is belangrijk een afweging te maken tussen de voor- en nadelen van behandeling, al helemaal voor deze koppels. Voor een deel is behandeling immers niet nodig en IVF is invasief, stressvol en duur. Wat zijn hun opties? En kunnen we onderscheid maken tussen diegene die behandeling nodig hebben, en wie niet?

Optie 1: afwachten

De eerste optie is om langer te proberen zonder behandeling. Dit heet (ietwat onhandig) afwachten of expectant management in het Engels. Vanwege het genoemde dilemma heeft deze optie doorgaans de voorkeur: voor zowel de patiënt, de arts en de verzekeraar is dit het meest eenvoudig, pijnloos en gratis. Wel kan het flink wat stress opleveren binnen de relatie.

Het klinkt misschien raar, om bij een ‘ziekte’ niets te doen en gewoon te kijken wat er gebeurd, maar in situaties waar spontaan herstel mogelijk en realistisch is, valt dit zeker aan te raden (zie ook deze post over outliers en regression to the mean).

Optie 2: inseminatie

De tweede optie is intra-uteriene inseminatie (IUI). De vrouw neemt medicijnen die de eierstokken stimuleren om twee of drie eicellen te laten rijpen in plaats van één. Vervolgens wordt de cyclus gemonitord, de ovulatie opgewekt met een prik en daarna het zaad ingespoten in de baarmoeder. Het zaad wordt gewassen (opgewerkt ) om de zaadcellen te scheiden van de overige (vloei-)stoffen in sperma, omdat het niet fijn is deze direct in de baarmoeder te spuiten. De werking van de behandeling is gebaseerd op meerdere principes: twee/drie eicellen is beter dan één, de timing van het inbrengen van het zaad is nagenoeg perfect en de vagina en cervix worden ‘overgeslagen’ als mogelijke barrières voor het zaad. Afgezien van de stimulatie en de prik voor de ovulatie is de behandeling niet zo invasief.

Optie 3: IVF

De derde en laatste optie is in-vitro fertilisatie (IVF). Dit is de meest invasieve en duurste optie, die voor veel koppels de laatste strohalm voorstelt. Daardoor staat er ook vaak meer druk op. Bij IVF vindt stimulatie van de eierstokken plaats met medicatie, net zoals bij IUI, maar vele malen sterker, waardoor veel meer eicellen rijpen (soms wel tientallen). Met een naaldpunctie haalt de arts de eicellen vóór ovulatie uit de eierstok, waarna de cellen naar het lab gaan. Daar worden die eicellen samengebracht met zaadcellen. Bij bevruchting spreekt men over een embryo (of meerdere), waarvan er één per cyclus in de baarmoeder worden geplaatst. Ongebruikte eicellen of embryo’s belanden in de vriezer voor later gebruik.

Bij IVF vindt het gehele proces van bevruchting buiten het lichaam plaats, alleen implantatie moet nog plaatsvinden na terugplaatsing van een embryo. IVF slaat dus meerdere barrières voor zwangerschap over, van geblokkeerde eileiders tot slecht beweeglijk zaad. Het is niet duidelijk welke barrières er bij onverklaarde subfertiliteit worden overkomen, maar de kans op zwangerschap is per behandelcyclus groter. De behandeling is echter ook behoorlijk invasief: naast de zwaardere medicatie is de punctie een ingreep waar de vrouw een dag of twee van moet herstellen.

Voorspelmodellen en onderzoek

Afwachten, IUI of toch IVF? Hoe moeten onverklaard subfertiele koppels beslissen tussen deze opties? De discussie staat of valt bij de prognose voor natuurlijke zwangerschap. Hoe weten we dat eigenlijk voor deze koppels?

Dankzij het OFO cohort weten we best veel over de kansen. Dit nationale cohort in Nederland liep van 2002 tot 2004 en volgde meer dan vijfduizend onverklaard subfertiele koppels voor (minstens) één jaar na diagnose. Het doel was tweeledig: enerzijds om voor deze populatie te bepalen hoeveel er binnen dit jaar zwanger werden en een levendgeboren kind kregen, anderzijds om te kijken of een eerder ontwikkeld voorspellend model (Hunault genaamd) ook voor Nederlanders accuraat is. Het toepassen van een voorspelmodel om vervolgens de voorspellingen met de daadwerkelijke bevindingen te vergelijken, wordt validatie van het model genoemd. Zoals ik in een eerdere post schreef, kan je de toekomst immers alleen voorspellen op basis van wat er is gebeurd. We controleren eerst of dat lukt.

Het ‘Hunault’ model werkte goed, zo bleek. In het OFO cohort werd ongeveer 30 procent van de onverklaard subfertiele koppels binnen een jaar zwanger en kreeg een levend geboren kind. De gemiddelde voorspelling lag keurig rond de 30 procent, de meeste varieerden tussen de 15 en 45 procent. Het model is nu onderdeel van de Nederlandse richtlijn en heeft een afkappunt van 30 procent. Is de schatting voor een specifiek koppel hoger, dan hebben ze waarschijnlijk geen behandeling nodig en kunnen ze het langer proberen, bijvoorbeeld zes tot twaalf maanden. Ligt de schatting lager, dan is men waarschijnlijk beter af met behandeling, waar IUI standaard de eerste keuze is. Een hele nuttige toepassing van een voorspelmodel!

Zelf berekenen

Op onderstaande screenshot zie je hoe dit werkt in de online calculator van de Nederlandse patiëntenvereniging Freya. Het koppel vult er in: de leeftijd van de vrouw, hoe lang ze hebben geprobeerd zwanger te worden, of de vrouw eerder zwanger is geweest, of ze in het begin van het traject staan na verwijzing van de huisarts of later door een specialist/gynaecoloog zijn verwezen en het percentage beweeglijk zaad uit de test. Hier komt binnen een seconde een voorspelling in de vorm van een percentage uit rollen.

Let op: dit voorspelmodel is alleen relevant voor koppels die na minstens één jaar proberen zijn gediagnosticeerd met onverklaarde subfertiliteit. De samenlevingstest die ook in beeld staat, bedoeld om te kijken of het beweeglijke zaadcellen lukt om van de vagina naar baarmoederhals te komen, wordt zelden meer gedaan. De voorspellende waarde van de test was te laag.

IUI en IVF

En IUI en IVF dan? Ook voor IUI is een voorspelmodel ontwikkeld en gevalideerd (genaamd Steures) op data uit vier Nederlandse fertiliteitscentra, al heeft deze flink wat meer haken en ogen en zit deze ook niet in de richtlijn. De voorspelling gaat namelijk per cyclus, die niet altijd aaneengesloten zijn.

Voor IVF is een voorspelmodel ontwikkeld (OPiS) op data van alle IVF-behandelingen die in Groot-Britannie tussen 1998 en 2008 werden uitgevoerd. Ook deze voorspellingen werken per cyclus, wat ook kan betekenen dat er meerdere embryo’s worden teruggeplaatst – daarom is de interpretatie en toepassing wederom wat lastiger dan simpelweg twaalf maanden op de kalender.

Nu is het misschien aanlokkelijk om deze drie kansen naast elkaar te leggen. Dat doet men hier, in de online calculator van een Australisch kennisinstituut, waar ik bij heb geholpen om de berekeningen te programmeren. Voor natuurlijke zwangerschap is Hunault gebruikt, voor IUI Steures en voor IVF OPiS.

Vergelijkingen tussen modellen

Kun je deze modellen zomaar vergelijken? Niet echt, er zitten veel haken en ogen aan. Onder andere: dit zijn voorspellingen uit drie verschillende studies en dus ook drie populaties die misschien niet goed te vergelijken zijn, we rekenen met gemiddelde aantal behandelingcycli per twaalf maanden waar bovendien natuurlijke zwangerschappen die tussen cycli door plaatsvinden, niet worden meegeteld. Het is ons dan ook meer te doen om koppels informatie te geven en hen zo te ondersteunen in dit lastige en emotionele traject. Deze informatie kan helpen om de gedachtegangen en keuzes van de artsen te volgen. In de screenshot zien we bijvoorbeeld dat het advies is om het wat langer te proberen, wat o.a. is gebaseerd op het feit dat de verwachte zwangerschapskans na IUI ongeveer hetzelfde is als de natuurlijke zwangerschapskans. IVF kan altijd nog een halfjaar of jaar later worden ingezet, dat hoeft bij deze vrouw van 35 niet direct.

Waarom gaan we uit van zulk ‘indirect’ bewijs? Wetenschappelijk onderzoek naar fertiliteitsbehandelingen is moeilijk omdat deze behandelingen nu zoveel gedaan worden en zo algemeen bekend zijn, dat onderzoek waarin de behandelingen direct en eerlijk vergeleken worden door velen als onethisch wordt beschouwd, waar niemand aan mee zou willen en moeten werken. Er is immers al bewijs dat IVF, per cyclus gezien, de beste optie is. Wat we nog steeds niet weten is of het de beste optie is voor iedereen, of dat ze de richtlijn beter zouden kunnen veranderen naar bijvoorbeeld twee jaar afwachten voordat ze in aanmerking komen voor IVF. Daar is ander onderzoek voor nodig.

Niet of maar wanneer

De oplossing in Nederland, de kans op natuurlijke zwangerschap bepalen en op basis daarvan behandelen of uitstellen, is een harde maar tevens elegante toepassing van wetenschappelijk onderzoek. Ongeveer 30 procent van de koppels hebben immers geen behandeling nodig in het eerste jaar.

Het échte klinische dilemma voor koppels met onverklaarde subfertiliteit is eigenlijk niet of we moeten behandelen… het is wanneer. We weten dat deze koppels nog natuurlijk zwanger kunnen worden, maar na jaren proberen is het onethisch om hen een bekende behandeling te onthouden die bij velen werkt. Wanneer kunnen ze dan het beste beginnen? Qua methodologie is dit vele malen ingewikkelder, daarom ga ik er in een volgende post op in! Tot dan.

Verder lezen

Voor meer informatie en een luisterend oor kun je terecht bij de patientenvereniging Freya voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen: www.freya.nl

Bronnen

Hunault model (natuurlijke zwangerschap)
Validatie van het model

Steures (IUI)

OPiS (IVF)

Freya website (Hunault calculator)

YourFertility.org.au website (calculator voor de drie opties)

Hoofdfoto: Nadezhda Moryak op Pexels